Reporte y revisión de un posible caso de leucemia aguda de fenotipo mixto

Abstract

En México, las leucemias agudas (LA) son la principal causa de muerte asociada con el cáncer. Las cuales alcanzan una letalidad media anual de tres a cinco casos por cada 100,000 habitantes por año y hay una tendencia notable al aumento del padecimiento (Ramírez y col. 2013; Ruiz, 2009). Las LA se caracterizan por la proliferación descontrolada de células inmaduras que desplazan a la hematopoyesis normal. La falla de los mecanismos de control negativo del crecimiento de la clona mutante casi siempre se debe a cambios en los genes reguladores, lo que conduce a superproducción sin sentido de células incapaces de madurar y funcionar normalmente. Las células malignas individuales maduran con lentitud y de manera incompleta: el tiempo de su ciclo celular a menudo es prolongado y la mayoría sobrevive más que las normales, sin cumplir con su misión ordinaria (González y col., 2012; Ruiz, 2009). Las leucemias agudas de estirpe ambigua abarcan aquellas leucemias que no muestran evidencia clara de la diferenciación en una sola estirpe. Incluyen leucemias con antígenos no específicos a ninguna estirpe (leucemia aguda indiferenciada [LAI]) y aquellas con blastos que expresan antígenos de más de una estirpe en una cantidad tal que no es posible asignar la leucemia a una cierta estirpe (leucemias agudas de fenotipo mixto [LAFM]) (WHO, 2008). La LAFM es una enfermedad poco común que ocurre entre el 5 y 10% de las leucemias agudas. Puede aparecer de novo o puede ser secundaria a una terapia citotóxica previa. Como en otros tipos de leucemias los pacientes con LAFM usualmente presentan síntomas resultantes de las citopenias. El conteo de blastos para el diagnóstico no difiere de la LAM o la LAL. Una LAFM se puede presentar a cualquier edad, incluyendo a infantes sin embargo es más común en adultos. El pronóstico de LAFM en adultos es peor que el de LAM o LAL y esta mayormente asociado a la expresión de la glicoproteína P (Pgp). Las LAFM pueden ya sea contener distintas poblaciones de blastos, cada una de diferente estirpe; una población con múltiples antígenos de diferentes estirpes en la misma célula; o una combinación (Azma y col., 2006; WHO, 2008). El diagnóstico de las leucemias de estirpe ambigua se basa en el inmunofenotipo. La citometría de flujo es el método preferido para establecer el diagnóstico, especialmente cuando el diagnóstico de LAFM es dependiente para demostrar la coexpresión de antígenos de diferenciación linfoide y mieloide en la misma célula. Los casos en los cuales el diagnóstico depende de la demostración de dos poblaciones de células leucémicas distintas con un fenotipo diferente pueden también ser establecido por inmunohistoquímica en secciones de tejido o con tinciones citoquímicas para mieloperoxidasa en frotis acoplado con citometría de flujo para detectar las poblaciones leucémicas linfoides B o T (WHO, 2008). El caso clínico que se presenta en este trabajo, inicia con un diagnóstico de leucemia aguda linfoblástica tras presentar un cuadro clínico clásico para leucemias agudas. El paciente recibe entonces tratamiento convencional para este padecimiento. Sin embargo, después de unos meses, el diagnóstico cambia a leucemia aguda mieloblástica, este cambio se establece tras realizar inmunofenotipos que revelan blastos con fenotipos compatibles para LAM. Se busca una opción para llevar al paciente a remisión completa y se considera el transplante de médula ósea, razón por la cual se inicia la búsqueda de un donador relacionado, el cual se encuentra en uno de los hermanos del paciente con quien comparte dos haplotipos, sin embargo el paciente decide no someterse al tratamiento. Se inicia entonces tratamiento para LAM. En un momento de la enfermedad se logra llegar a remisión celular, lo cual genera esperanzas en el pronóstico del paciente. Sin embargo, el cuadro clínico no mejora y después de volver a realizar los estudios correspondientes el diagnóstico vuelve a cambiar, esta vez se determina que se trata de una leucemia aguda de fenotipo mixto B/mieloide. Gracias al uso de las técnicas de laboratorio correctas se logra determinar la presencia de una leucemia aguda de fenotipo mixto B/mieloide que cumple con los criterios de clasificación de la OMS del 2008 de neoplasias de tejido hematopoyético y linfoide. Es de suma importancia el trabajo de laboratorio en conjunto con el médico para llevar a cabo un diagnóstico y seguimiento de las patologías hematológicas, así mismo, el químico clínico debe contar con una capacitación, entrenamiento y experiencia en todos las áreas de laboratorio, desde el área básica, la pruebas llamadas especiales y hasta de alta complejidad, esto, con la finalidad de brindar el mejor servicio posible.